Kuka viime kädessä päättää köyhän lääkityksestä?

Sairausvakuutuslaki koskee kaikkia Suomen kansalaisia ja oleskeluluvan saaneita muiden maiden kansalaisia. Lakiin kuuluu muun muassa sairauden hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden korvaukset. Kela-kortti kertoo, että henkilö on oikeutettu sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin.

Lääkekorvaukset jakautuvat peruskorvattaviin (40 prosenttia hinnasta), alempaan erityiskorvausluokkaan (65 prosenttia) ja ylempään erityiskorvausluokkaan (100 prosenttia) sen jälkeen, kun 70,33 euron alkuomavastuu on maksettu. Lääkkeiden vuosiomavastuu eli lääkekatto vuonna 2026 on 636,12 euroa. Sen ylityttyä loppuvuoden ajan omavastuu on 2,50 euroa lääkettä kohti.

Lääkkeen rajoitettu korvaus tarkoittaa, että korvaus myönnetään vain tietyin edellytyksin, kuten tiettyyn sairauteen tai sairauden vaikeusasteeseen. Korvausta varten vaaditaan hoitavan lääkärin B‑lausunto, jossa lääkityksen tarpeellisuus perustellaan. Viime kädessä Kela päättää korvauksen myöntämisestä. Koska kyseessä ovat usein hyvin kalliit lääkkeet, ei kaikilla ole mahdollisuutta ostaa lääkettä ilman korvauksia. Periaatteessa hyvinvointialueilla on mahdollisuus antaa lääkkeet myös avohoitopotilaille, mutta tiukat budjetit eivät tätä useinkaan salli.

Valtioneuvosto hyväksyy diagnoosit, joiden lääkitys kuuluu erityiskorvattavuuden piiriin. Lääkkeen myyntiluvan haltija (kotimainen lääketehdas tai maahantuoja) hakee Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivalta hintalautakunnalta (Hila) korvausoikeutta. Tuolloin Hila vahvistaa myös lääkkeen kohtuullisen tukkuhinnan. Läheskään kaikille lääkkeille ei haeta korvausoikeutta, vaan ne halutaan myydä kalliimmalla kuin Hilan määrittämä hinta. Kela puolestaan päättää tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden perusteella lääkevalmistetta tai kliinistä ravintovalmistetta koskeva korvausoikeus voidaan myöntää.

Valtioneuvosto hyväksyy diagnoosit, joiden lääkitys kuuluu erityiskorvattavuuden piiriin.

Korvaukset toimeentulotukena lakimuutoksen jälkeen

Vähäiset terveydenhuoltomenot sisältyvät toimeentulotuen perusosaan, eikä niitä hyväksytä erikseen menoina. Tällaisia menoja ovat esimerkiksi ilman lääkärin määräystä ostettavat käsikauppalääkkeet ja -valmisteet, perusvoiteet, vitamiinit ja laastarit.

Muina perusmenoina voidaan hyväksyä terveydenhuollon ammattihenkilön määräyksellä hankitut lääkkeet ja valmisteet, jotka ovat välttämättömiä (aiemmin: tarpeellisia) asiakkaan sairauden tai terveysongelman hoidossa. Lisäksi voidaan huomioida joitakin sellaisia menoja, jotka eivät johdu sairauden hoidosta, kuten esimerkiksi kustannukset hedelmöityshoidosta, ehkäisypillereistä, kuparikierukasta ja hormonikierukasta. Ilman lääkemääräystä ostettavia nikotiinikorvaustuotteita ei enää huomioida. Sen sijaan menoina voidaan huomioida hyvän hoitokäytännön mukaiset, lääkärin määräämät vieroitushoitovalmisteet, jotka eivät sisällä nikotiinia.

Lisäksi muina korvattavina perusmenoina voidaan hyväksyä asiakkaan alkuomavastuu, lääkekohtainen omavastuu vuosiomavastuun ylittymisen jälkeen, annosjakeluasiakkaan ja apteekkisopimusasiakkaan maksettavaksi jäävät annosjakelupalkkioiden kohtuulliset kustannukset, apteekkisopimusasiakkaille koituvat kohtuulliset pakkausmateriaalikustannukset sekä lääkkeen annosteluun liittyvä välttämätön tarvike, esimerkiksi lääkemääräyksellä määrätty Babyhaler tai muovidosetti.

Joistakin valmisteista tarvitaan erillinen lääketieteellinen selvitys, jonka perusteella arvioidaan valmisteen välttämättömyys asiakkaan hoidossa.

Maksusitoumus

Lääkkeiden ostoa varten potilas saa maksusitoumuksen apteekkiin. Jos asiakas tarvitsee valmistetta, joka ei kuulu maksusitoumuksella lääkekustannuksiin katettaviin valmisteisiin, asiakkaan tulee hakea rajattua maksusitoumusta ja esittää hakemuksensa liitteenä lääkemääräys sekä lääkärin, erikoislääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön laatima lääketieteellinen selvitys lääkkeen tai valmisteen tarpeellisuudesta.

Selvitysten perusteella Kela tekee yksilöllisen arvion valmisteen välttämättömyydestä asiakkaan sairauden hoidossa ja päätöksen rajatun maksusitoumuksen myöntämisestä. Tällaisia valmisteita ovat esimerkiksi lääkemääräyksellä määrätyt haavanhoitotuotteet leikkauksen jälkitilaan tai pitkäaikaiseen palovamman tai säärihaavan hoitoon, rajoitetusti korvattavat lääkkeet, jos asiakkaalle ei ole myönnetty korvausoikeutta, potilaskohtaiset erityislupavalmisteet ja niihin liittyvä erityislupamaksu sekä ei‑korvattava lääkevalmiste, joka maksaa yli 200 euroa.

Esimerkkinä voidaan käyttää nyt suosittuja ja tehokkaita, mutta kalliita lihavuuslääkkeitä, joista kaikki eivät ole edes peruskorvattavia. Kela voi myöntää rajatun maksusitoumuksen hoitavan lääkärin selvityksen perusteella, hyvin tiukoin kriteerein.

---